第三章　正常妊娠 ->　第六节　新生儿保健
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　　一、外观（appearance）
　　1．颅骨软，骨缝（suture lines）未闭且可重叠，具有前囟(frontal fontanelle)和后囟(posterior fontanelle)，初生时头部常有不同程度的变形。
　　2．耳软骨发育良好，轮廓清楚。
　　3．眼睛总是闭着，易震颤，有时可见虹膜边缘渗血。
　　4．鼻尖上有针头大小的黄白色粟粒疹(milium)。
　　5．颈部短，皱褶深而潮湿，易糜烂
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图3-20 正常新生儿(点击看大图)
　　6．胸廓多呈圆柱形，剑突尖有时上翘，男女婴均有乳房结节，直径达到或超过0.75cm。
　　7．腹部稍隆起，脐带(umbilical cord)生后经无菌结扎，7天左右脱落，脱落前后均应每日用75％酒精（alcohol）消毒。
　　8．指（趾）甲长达或超过指（趾）端；整个足底有较多的足纹交错分布；四肢屈曲，上肢呈“Ｗ”型，下肢呈“Ｍ”型。(图3-20)

　　二、皮肤（skin）
　　（一）一般特点
　　体表面积较大，约为0.21m2。皮肤红润，稍有脱屑，基本上没有胎毛(lanugo) ，胎脂(vernix caseosa)很少，仅皱褶处有少量。先露部位的皮肤可有水肿(edema)、瘀斑(petechia)、出血点(punctate hemorrhage)等。新生儿皮肤娇嫩，应避免搔抓、热水烫、肥皂洗等刺激。皮下脂肪含固体脂肪酸(solid fatty acid)（软脂肪酸和硬脂肪酸）多，液体脂肪酸(liquid fatty acid)（不饱和脂肪酸和油酸）少，前者熔点低，故在温度明显下降时易凝固而引起新生儿硬肿症（sclerema neonatorum）。

　　（二）特殊皮疹
　　1．新生儿红斑（erythema neonatorum）：在出生后皮肤即可出现红斑，大小不等，数目可多可少，有时红斑上可出现略带黄色的丘疹(papilla)；皮疹约持续１周左右，原因不清，无需特殊处理。
　　2．红色斑（salmon patch）：即斑状血管瘤（macular hemangioma），在前额、上眼睑、鼻周、后颈部，颜色鲜红至淡红色，轻压即退，在出生时就有，１岁左右自然消失。
　　3．青记(Mongolian blue spots)：在背部、臀部常有蓝绿色(cyan)色斑(splash)，此为特殊色素细胞沉着，多数于2～3岁消退，个别迟至7～8岁。

　　三、口腔（oral cavity）
　　两颊各一较厚的脂肪垫，有利于吸奶。齿龈上常有微凸起的白色小颗粒，俗称“板牙”（“马牙”），系正常上皮细胞堆积或粘液腺囊肿。
　　90％新生儿在上腭中线上（常于软硬腭交界处）有类似的小珠，称为“彭氏珠”(epstein's pearls)，也是上皮细胞堆积而成。
　　由于新生儿口腔粘膜薄嫩，血管丰富，唾液腺(saliva grand)发育差，唾液少，粘膜干燥，易受损伤及感染，故不要洗擦口腔。

　　四、呼吸系统（respiratory system）
　　胎儿有微弱的呼吸运动，但处于抑制状态，出生时由于化学和物理感受器受刺激，反射地兴奋了呼吸中枢，引起呼吸。
　　新生儿只会用鼻呼吸，鼻粘膜血管和淋巴管丰富、鼻孔小，易引起鼻塞(snuffle)，使专以鼻呼吸的新生儿出现呼吸困难(dyspnea)。
　　以腹式呼吸为主，呼吸次数(respiratory rate)40次／分左右，脉搏与呼吸之比约为3∶1。由于呼吸中枢发育不完善，呼吸可有短暂（常5～10秒）停顿，节律不匀；呼吸也易受睡眠的影响，即深睡眠和清醒时呼吸常慢而规则，浅睡眠时呼吸浅快且节律不齐，短暂的呼吸频率增快>80次／分无重要的临床意义。

　　五、循环系统（circulation system）
　　新生儿出生后血循环途径和动力学发生了重大改变：
　　1．脐带结扎和脐血流的终止。
　　2．肺膨胀与通气使肺循环阻力降低。
　　3．卵圆孔(foramen ovale)的功能性关闭。
　　4．动脉导管(ductus arteriosus， DA)关闭。
　　当各种原因引起肺动脉(pulmonary artery)压力升高时，foramen ovale和DA重新开放，造成右向左分流，即持续胎儿循环（persistent fetal circulation PFC），它引起新生儿严重缺氧甚至死亡。
　　心率(heart rate ，HR)120～160次／分，波动很大，安静时HR可<100次／分，受刺激时HR可快至180次／分；心搏出量180～240ml/kg/min，比成人多2～3倍。出生1～2天肺动脉瓣区和心尖部可有良性杂音(murmurs)，如持续存在应做进一步检查。

　　六、泌尿系统（urinary system）
　　出生后不久即有排尿，个别在24小时后。一般出生后尿量较少，于一周后增加，日排尿可达10～20次。
　　严重缺血(ischemia)、缺氧(hypoxemia)可致肾功能衰竭(renal failure)，因新生儿肾组织(renal tissue)结构发育不成熟，滤过面不足，肾血流少，滤过能力仅为成人的30％～50％，肾功能(renal function)潜力有限，仅能适应一般正常的代谢负担，对缺血、缺氧敏感。
　　临床上以尿量<1ml/kg/h为少尿，<0.5ml/kg/h为无尿。又因肾保留HCO3－能力差，易致酸中毒(acidosis)。出生2～5天如入量不足，可出现红色尿，这与白细胞分解多，尿酸盐排泄增加和尿少有关。

　　七、消化系统（digestion system）
　　肠管较长，约为身长的8倍（成人仅4.5倍），消化道面积相对较大，肌层薄，易吸收大量流质食物。肠蠕动快，出生时咽下的空气2小时内达回肠(ileum)，3～4小时达直肠(rectum)。
　　由于新生儿易咽下大量空气，食管(esophagus)无蠕动功能，胃(stomach)呈水平位，喷门括约肌(cardiac sphincter)松弛，而幽门括约肌(pyloric sphincter)发育较好，故易发生溢奶。
　　唾液分泌少，一般4个月才达成人水平；消化蛋白质能力好，是胃中凝乳酶（rennin）起重要作用；肠壁通透性大，有利于母乳中的免疫球蛋白（immunoglobulin）的吸收；牛奶、大豆蛋白过敏也是因为大分子异体蛋白被吸收而发生。
　　胃排空时间：水为1～1.5小时；母乳为2～3小时；牛奶为3～4小时。绝大多数新生儿在出生24小时内排胎便(meconium)，2～3天胎便排尽，大便由墨绿色→黄绿色→黄色，母乳喂养的新生儿大便为金黄色稀便、有奶瓣、5～6次／日；牛奶喂养则大便为淡黄色、大便次数较母乳喂养者略少。
　　消化道菌群：母乳喂养者以双歧杆菌为主；人工喂养者则大肠杆菌占优势。纯母乳喂养者易VitK缺乏。

　　八、神经系统（neural system）
　　大脑(cerebrum)相对较大，其重量为出生体重的10-12％（成人仅占2％）。脊髓(spinal cord)相对较长，下端约在3-4腰椎(lumbar)水平。脑脊液量较少，压力也较低。大脑皮质（pallium）和锥体束（corticospinal）尚未发育成熟，运动不由大脑皮质运动中枢控制，而是由皮质下系统如丘脑(thalamencephalon)、苍白球(pallidum)来调节控制，所以新生儿运动泛化，动作不协调、易抖动、肌张力高。同时大脑皮质发育不成熟，神经兴奋性低，睡眠时间长。脑需氧量大，完全断气10分钟可造成不可逆的脑损伤。
　　新生儿原始反射有拥抱反射（Ｍoro reflex）、觅食反射（Rooting reflex）、吸吮反射（sucking reflex）、巴彬斯基征（Babin's）阳性、躯颈反射（Righting reflex）、交叉伸腿、吞咽、恶心等反射。

　　九、血液系统（blood system）
　　血容量(volume blood )约85ml/kg，血色素(hemoglobin)150～220g/L，如血色素≥220g/L、血球压积(hematocrit)≥65％，为红细胞增多症(polycythemia)。
　　出生时血红蛋白约80％为胎儿血红蛋白，以后迅速被成人型血红蛋白所取代。出生3天内白血球(white blood cell)较高，第一天可达20×109／Ｌ，3天后下降，一周后降至10×109/L。
　　出生4天内白血球分类以中性粒细胞(neutrophilic leukocyte)为主，和成人相同；4～6天中性粒细胞与淋巴细胞(lymphocyte)的百分比相等；6天后发生第一次交叉，中性粒细胞与淋巴细胞的百分比正好和成人相反，这种情况一直持续至4～6岁。

　　十、酶系统（enzyme system）
　　肝内葡萄糖醛酰转移酶（uridine diphosphate glucuronyl transferase UDPG-T）不足，早产儿尤甚。这不仅与高胆红素血症(hyperbilirubinemia)的发生有关，而且使新生儿对多种药物的处理发生障碍。如氯霉素(chloromycetin)可引起“灰婴综合征”。肝对水杨酸盐（salicylate）、新生霉素等药物的代谢能力降低。

　　十一、免疫系统(immunization system)
　　对多种传染病(contagion)具有免疫力(immunity)，因为母体IgG可通过胎盘(placenta)，使新生儿具有一定的被动免疫(acquired immunity)，有抗链球菌(streptococcus)、流感杆菌(flu bacillus)、麻疹(measles)和脊髓灰质炎(poliomyelitis)病毒感染的作用。
　　同时新生儿又处于相对免疫缺陷(immunodeficiency)状态，其巨噬细胞对抗原(antigen)的识别能力不足，不能及时做出反应；又因新生儿血液缺乏一种蛋白调理因子[为网状内皮组织(reticuloendothelium)吞噬细菌所必备]，故清除细菌能力差。
　　新生儿血中溶菌酶(bacteriolysin)和白细胞对真菌(fungus)的杀灭能力也较低，易真菌感染。

　　十二、能量代谢(energy metabolize)、水(liquid)和电解质(dielectric)
　　出生时肝内糖原储备不多，若不及早哺乳，易发生低血糖(hypoglycemia)。
　　体内水分占体重的65％～75％或更高，易发生脱水热(dehydration fever)。
　　出生头３天体内有钠(natrium)储留，血钾(kalium)也较高，即使血钾高达10mmol/L，心电图也可能无变化。
　　甲状旁腺（parathyroid）功能不足，肠道对钙(calcium)的吸收和肾对钙的回吸收能力差，故易低血钙(hypocalcemia)。

　　十三、体温调节(thermoregulation)
　　出生后体温明显下降，在22～24℃室温下，如不注意保暖，体表温度下降可达0.3℃/min,深部体温平均下降0.1℃/min。所以出生后应立刻擦干并置于辐射保温床上，以保持体温在36.5～37℃。
　　新生儿易体温低，原因有：
　　1．体温调节不稳定;
　　2．皮下脂肪较薄；
　　3．体表面积相对较大；
　　4．产热能力差，在低温(hypothermia)环境中，常无颤抖反应，而是动用棕色脂肪来产热。
　　但也易体温高：因需水量大，过度保暖使水份丧失明显增加；或当水份摄入不足时，易引起脱水、高钠血症(hypernatremia)和发热。

　　十四、体重(weight)
　　出生后出现生理性体重下降，头4天体重遂渐下降，第4天达高峰，4天后遂渐回升，7～10天恢复到出生时的体重。如体重下降超过出生体重的10％或出生第10天体重仍未恢复，说明摄入不足或患有疾病。

　　十五、生理性黄疸(physiologic jaundice)
　　多数于出生2～3天出现黄疸， 4～6天达高峰，6～7天后遂渐消退，10～14天退尽，血清胆红素(bilirubin,Bil)值一般不高于12.9mg/dl　(204mmol/L)。
　　生理性黄疸产生的原因与新生儿Bil代谢特点有关：
　　1．Bil产生过多：血循环中红胞数量较成人多，寿命较成人短（80～100天）。新生儿Bil生成为8.5mg/kg/d，而成人仅3.8mg/kg/d。
　　2．肝细胞摄取间接胆红素(unconjugated bilirubin ,U-Bil)能力差。
　　3．肝脏酶系统发育不完善：如UDPG-T和尿嘧啶核苷葡萄糖脱氢酶不足，在生后一周左右开始增多，故不能有效地与葡萄糖结合而转变成直接胆红素而从肝脏排出。
　　4．肠－肝循环活跃：刚出生时肠道正常菌群尚未建立，D-Bil不能象成人那样被还原成粪胆原；且肠道中β-葡萄糖醛酸酶活性较高，将D-Bil分解成U-Bil及葡萄醛酸，U-Bil可被肠道吸收并进入血循环回到肝脏。

　　十六、生殖系统(genital system)
　　1．乳腺增大：男女皆可发生，多于出生3～5天出现，是因母亲雌激素(estrogen)所致，2～3周消退。如强挤乳头会造成继发感染。
　　2．假月经(pseudomenses)：女婴于出生5～7天可见阴道少量出血，持续1～2天自止，这也是因母体雌激素突然中断所造成。
　　3．男婴双侧睾丸(testes)已降入阴囊(scrotum)，有时可见一侧或双侧鞘膜积液(scrotal hydrocele)，常于生后二个月内吸收。
　　
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　　The normal hemoglobin at birth is 14% in 28 weeks gestation infants and 18g% at term. Up to 500 nucleated red cells/mm3 may be present in the blood of the normal term neonate and up to 1500/mm3 in the premature infant . These disappear within fort-eight hours of delivery.
　　At birth , with the rise in PaO2,erythropoitin levels fall, and none is detectable in plasma for one to two months . As a result, in both full-term and premature infants, the hemoglobin falls, and in premature infants it reaches a nadir of 7-8g by the end of the second month. Throughout this period the reticulocyte count is <2 per cent.
　　The white blood count varies considerably during the first month of life in term and premature infants . The platelet count in the neonate averages 250000-300000/ mm3 but may be lower initially in normal premature infants.
　
　　　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　　
　　
·试题自测　·新生儿保健　·英语学习
1．抢救新生儿窒息的原则及程序，下列哪项是正确的：
　A．建立呼吸，清理呼吸道，预防感染，改善循环；
　B. 清理呼吸道，建立呼吸，改善循环，预防感染；
　C. 建立呼吸，清理呼吸道，改善循环，预防感染；
　D. 清理呼吸道，建立呼吸，预防感染，改善循环；
　E. 预防感染，改善循环，建立呼吸，清理呼吸道；

2．新生儿窒息的抢救中，下列哪项是错误的：
　A．首先用酒精擦胸，刺激新生儿呼吸；
　B．吸尽粘液及羊水后，拍打新生儿脚掌促使其啼哭；
　C．苍白窒息或吸入液体较多时可用咽喉镜气管插管吸去粘液；
　D．在呼吸道通畅的基础上人工呼吸，同时给氧；
　E．重度窒息时给予5%碳酸氢钠按3～5ml/kg脐静脉注入；

3．复苏后的新生儿处理，下列哪项是错误的：
　A．保暖、安静；
　B．间歇给氧；
　C．早期哺乳
　D．纠正酸中毒；
　E．应用药物改善组织缺氧；

4．新生儿颅内出血的预防措施，下列哪项是错误：
　A．做好孕期保健，防止早产及异常胎位；
　B．手术产儿及早产儿常规肌肉注射维生素K，共3天；
　C．分娩时早产儿孕妇不需要行会阴切开术；
　D．为预防胎儿缺氧，孕妇不可滥用宫缩剂；
　E．难产及早产儿应注意保暖；

5．下列哪项不属于产科手术损伤：
　A．新生儿胸锁乳突肌血肿；
　B．新生儿锁骨骨折；
　C．新生儿肱骨骨折；
　D．新生儿面神经麻痹；
　E．新生儿吸入性肺炎；

6．臀位胎儿娩出时猛力牵拉不可能造成：
　A．新生儿颅内出血；
　B．新生儿臂丛神经损伤；
　C．新生儿胸锁乳突肌血肿；
　D．胎盘早剥；

7．下列哪一项不属于出生后血循环途径和动力学发生的重大改变：
　A．脐带结扎和脐血流的终止；
　B．肺膨胀与通气使肺循环阻力降低。
　C．卵圆孔(foramen ovale)的功能性关闭。
　D．动脉导管(ductus arteriosus， DA)关闭。
　E．心率下降20-30次/分。

8．下列哪一项是正确的：
　A．新生儿血容量约85ml/kg，血色素150-220g/L，如血色素≥220g/L、血球压积≥65％，为红细胞增多症。
　B．出生时血红蛋白约50％为胎儿血红蛋白，以后迅速被成人型血红蛋白所取代。
　C．出生7天内白血球分类以中性粒细胞(neutrophilic leukocyte)为主，和成人相同；
　D．7-9天中性粒细胞与淋巴细胞(lymphocyte)的百分比相等。
　E．10天后发生中性粒细胞与淋巴细胞第一次交叉，中性粒细胞与淋巴细胞的百分比正好和成人相反，这种情况一直持续至10岁。

　答案
　
　
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